O plano de saúde negou o tratamento: o que fazer, na ordem certa

Primeiro: a negativa por escrito, e ela tem prazo

A recusa comunicada por telefone não serve para nada. Não permite identificar o fundamento, não permite conferir se ele existe no contrato e não permite discuti-lo em nenhuma instância. A primeira providência, portanto, não é reclamar: é exigir que a operadora coloque a negativa no papel.

A regulamentação da ANS obriga a operadora a informar o motivo da recusa em linguagem clara e adequada, com indicação expressa da cláusula contratual ou do dispositivo legal que a fundamenta. Pedida a justificativa pelo beneficiário, ela deve ser encaminhada por escrito, em regra dentro de 24 horas, por correspondência ou meio eletrônico. Em situação de urgência ou emergência, a informação deve ser imediata.

Na prática, o pedido precisa ser feito de forma inequívoca e registrado. Ligue, informe que está solicitando a negativa por escrito com o fundamento contratual, anote o número do protocolo e a data, e repita o pedido por escrito no canal de atendimento eletrônico da operadora. Se a resposta não vier no prazo, esse descumprimento passa a ser, por si só, um elemento relevante do caso.

Vale um aviso prático: guarde o protocolo de toda ligação, inclusive das que não deram em nada. A operadora mantém a gravação, e o número do protocolo é o que permite exigi-la depois.

Por que negaram: os fundamentos mais comuns e o que cada um significa

Existe uma tendência a tratar toda negativa como a mesma coisa. Não é. O fundamento invocado muda inteiramente o caminho, o tipo de prova necessária e a chance de solução fora do processo. Ler a justificativa com atenção é o passo que separa uma reação organizada de uma reação apenas indignada.

Os fundamentos que mais aparecem

• Procedimento fora do rol da ANS. É o fundamento cuja disciplina mais mudou nos últimos anos, e é preciso conhecer a sequência inteira para não trabalhar com expectativa irreal. O Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade do rol nos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP; o Congresso reagiu com a Lei 14.454/2022, afirmando o caráter exemplificativo da lista; e o Supremo Tribunal Federal, na ADI 7265, fixou a taxatividade mitigada. A Lei 14.454/2022 continua em vigor, mas com a interpretação conforme fixada pelo STF, e é essa interpretação que hoje governa a discussão.
• Os cinco critérios da taxatividade mitigada. Pela ADI 7265, a cobertura de procedimento fora do rol depende do preenchimento cumulativo de cinco requisitos: prescrição pelo médico assistente; ausência de negativa expressa da ANS; inexistência de alternativa eficaz já prevista no rol; comprovação científica de alto nível; e registro na ANVISA. Cumulativo significa todos, não a maioria. Não basta o médico prescrever, e o que sustenta a discussão é a fundamentação técnica do relatório somada à demonstração dos demais critérios, não a insistência do paciente.
• Tratamento experimental. A lei permite excluir o que é efetivamente experimental, mas a operadora às vezes usa o rótulo para medicamento já registrado na Anvisa e indicado fora da bula, ou para terapia consolidada na prática clínica. A distinção entre experimental e off-label é técnica e precisa aparecer no relatório médico.
• Carência. A lei fixa prazos máximos, entre eles 24 horas para urgência e emergência, 180 dias para os demais casos e 300 dias para parto a termo. Carência aplicada a caso de urgência costuma ser o ponto mais frágil da recusa, e há entendimento sumulado do STJ sobre a abusividade de limitar esse atendimento a poucas horas.
• Doença ou lesão preexistente. A operadora só pode invocá-la se houve declaração de saúde e se o caso se enquadra na cobertura parcial temporária, limitada a 24 meses e restrita a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias ligadas à condição declarada. Fora dessas balizas, alegar preexistência exige da operadora prova de que o beneficiário sabia da condição e a omitiu.
• Rede não credenciada. Aqui é preciso separar duas situações muito diferentes: a escolha do beneficiário por prestador de fora da rede, que segue as regras contratuais de reembolso, e a ausência de prestador credenciado apto a realizar o procedimento na região, que é problema da operadora e costuma gerar obrigação de custeio ou de reembolso integral.
• Caráter eletivo em vez de urgente. A classificação como eletivo muda prazos e, às vezes, a própria cobertura. Quem qualifica o caso como urgência ou emergência é o médico assistente, e essa qualificação precisa estar escrita, com justificativa clínica, e não apenas presumida.

Prazos máximos de atendimento: a demora também é negativa

Nem toda recusa se apresenta como recusa. Boa parte chega em forma de silêncio: a autorização fica "em análise", a data não sai, o retorno nunca vem. A regulamentação trata disso, e a operadora tem prazos máximos para garantir o atendimento, contados em dias úteis a partir da solicitação.

Os principais são: consulta básica em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia em até 7 dias úteis; consulta nas demais especialidades em até 14 dias úteis; atendimento com fonoaudiólogo, psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional em até 10 dias úteis; exames de laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial em até 3 dias úteis; demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial em até 10 dias úteis; procedimentos de alta complexidade e internação eletiva em até 21 dias úteis. Urgência e emergência têm atendimento imediato.

Estourado o prazo, a situação deixa de ser espera e passa a ser descumprimento, com consequências próprias. Também há previsão de que, não havendo prestador credenciado disponível no município para o atendimento no prazo, a operadora garanta o atendimento em prestador não credenciado ou custeie o deslocamento do beneficiário, conforme as regras aplicáveis ao caso.

Por isso a data de cada solicitação importa tanto quanto o conteúdo. Registre quando pediu, por qual canal e sob qual protocolo. Sem essas datas, não há como demonstrar que o prazo foi ultrapassado.

A reclamação na ANS e a mediação: a via que resolve muita coisa antes do processo

Antes de pensar em ação judicial, existe um caminho administrativo que costuma ser subestimado e que tem taxa de solução relevante. A reclamação registrada na ANS abre a chamada Notificação de Intermediação Preliminar, um procedimento de mediação em que a operadora é notificada e tem prazo curto para resolver a demanda, mais curto ainda quando o assunto é cobertura assistencial.

A vantagem não é apenas a velocidade. Resolvida a questão nessa fase, o paciente recebe o tratamento sem o desgaste e o custo de um processo. Não resolvida, o registro da reclamação e a resposta da operadora passam a integrar o conjunto de provas, e essa documentação tem peso: mostra que houve tentativa de solução e explicita a posição que a operadora assumiu formalmente diante do regulador.

A reclamação pode ser feita pelos canais da própria ANS, e nada impede que se recorra em paralelo aos canais de defesa do consumidor. O que não convém é substituir a negativa por escrito por essa etapa. As duas coisas se somam, e a ordem importa: primeiro o fundamento da recusa documentado, depois a reclamação, que fica muito mais objetiva quando aponta exatamente qual argumento a operadora usou.

Há casos em que essa via é especialmente útil, como negativas de sessões de terapia para crianças e adolescentes, tema com regulamentação própria e que aparece com frequência no acompanhamento de famílias com filho no espectro autista ou com deficiência.

Quando a via judicial faz sentido e o que é, de fato, a tutela de urgência

A via judicial entra quando o tratamento não pode esperar o desfecho da mediação, quando a operadora mantém a recusa depois de notificada ou quando a discussão é de interpretação da norma e do contrato, e não de documento faltando. Essa distinção é decisiva: recusa por falha documental se resolve juntando o documento, e propor ação nesse cenário só adiciona tempo e custo.

Nos casos em que a demora traz risco de agravamento, o pedido é acompanhado de tutela de urgência, prevista no Código de Processo Civil. Ela exige a demonstração de dois elementos ao mesmo tempo: a probabilidade do direito, que se sustenta no contrato, na lei e na jurisprudência, e o perigo de dano, que se sustenta no relatório médico. É o segundo que costuma ser subestimado. Um relatório que diz apenas "solicito autorização" não demonstra urgência. Um relatório que descreve o quadro, o CID, o que já foi tentado, por que a alternativa coberta é inadequada e qual é a consequência clínica concreta da demora, sim.

É importante ser claro sobre o que ninguém pode oferecer: a decisão sobre a urgência é do juiz, tomada com base na prova apresentada e na análise do caso concreto. Não existe garantia de deferimento, não existe prazo certo de apreciação e nenhum advogado pode prometer o contrário. O que se pode fazer é reunir o material adequado e apresentar o pedido do modo mais bem fundamentado possível, sabendo de antemão qual é o cenário favorável e qual é o desfavorável.

Vale registrar também que a discussão não se encerra na liberação do procedimento. A depender do que aconteceu, cabe examinar restituição de valores pagos, danos materiais e, em situações de recusa que agravou o quadro do paciente, danos morais. Cada um desses pedidos tem lógica e prova próprias, e a análise precisa partir dos documentos do caso.

O que documentar desde o primeiro dia, e o reembolso quando o paciente pagou

Quem espera o caso ficar grave para começar a organizar papéis chega atrasado. A documentação montada nas primeiras horas é a mesma que sustenta a reclamação, a notificação e, se for o caso, o pedido em juízo. Reunir depois é sempre mais difícil, e às vezes é impossível.

Situação frequente e que merece atenção específica: o paciente não pôde esperar, pagou o tratamento do próprio bolso e só depois foi discutir. Isso não elimina o direito de pedir o ressarcimento, mas transforma o caso em uma discussão de reembolso, que depende de outro conjunto de provas. Nota fiscal e recibo em nome de quem pagou, comprovante de pagamento, discriminação dos valores por item, o pedido de autorização anterior com a data e a negativa correspondente. Sem a demonstração de que houve solicitação prévia e recusa, a operadora costuma sustentar que se tratou de escolha livre do beneficiário, sujeita apenas ao limite contratual de reembolso.

O conjunto que costuma fazer diferença

• Relatório médico fundamentado, com CID, histórico do quadro, tratamentos já realizados e sem resposta adequada, justificativa técnica da indicação e descrição do risco associado à demora. É a peça central, e nenhuma outra a substitui.
• A negativa por escrito, com o fundamento contratual ou legal indicado pela operadora, e todos os números de protocolo, com data e canal de cada contato.
• O contrato do plano, as condições gerais, o manual do beneficiário e, em contrato coletivo, o instrumento firmado pela empresa ou pela entidade contratante.
• Prova da vigência e da regularidade: carteirinha, comprovantes de pagamento das mensalidades e data de início do vínculo, que é o que define carência.
• Comprovantes de tudo o que foi pago por conta própria, com nota fiscal, recibo e discriminação dos valores.
• Registro das tentativas de solução: protocolos da operadora, número da reclamação na ANS e a resposta apresentada por ela.